NTSB关于737max坠毁的报告

“因此,NTSB得出的结论是,当出现多个驾驶舱警报和指示时,能够更清晰简明地告知飞行员最高优先级行动的飞机系统将最大程度地减少混乱,并帮助飞行员做出最有效的反应。”

随着对公司放行监控的要求越来越高,我觉得运行控制系统的软件也应该有这样的特性。目前的现状是,签派员的桌面软件没有依照驾驶舱的设计理念设计,造成签派员的注意力被过度消耗,难以发现问题的主要矛盾。
PS:好喜欢NTSB这种对事不对人的安全建议。

西雅图之行Part3 - 应急架构之美

培训的后半部分有一个项目是参观西雅图SEATAC机场。本来我对此没什么大兴趣,以为只会是有人带我们随便逛逛。没想到给我们上课的是一个做应急的人,给我们介绍美国的应急反应体系。让我受益非浅。

首先说明,这里所介绍的是国家层面的应急反应体系,不是公司的应急反应。

美国的应急反应体系依据的是《National Response Framework》。文件可以去http://www.fema.gov下载。为了把结构说清楚,我直接上例子:

应急事件发生的时候,比如一架飞机起火了,第一个到达现场的人可以成为现场指挥官(Commander)。可以是警察、消防员、急救医生,任何有能力从事救援的人都可以。这种在现场指挥形成的结构叫ICS(Incident Command System)。假设今天机场的消防员成为了指挥官,然后他指挥周围的资源开始救人。

然后,火势加大了,烧了很多飞机,机场的消防员觉得需要更多的消防车灭火,他可以联系地方的应急运行中心(Local Emergency Operations Center,简称Local EOC)。地方应急运行中心担任的是协调者的角色(Coordinator)。他帮助现场指挥者调动地方上的资源,比如机场边上社区的消防车。这时现场指挥官仍然是机场的那个消防员。

接着,那个消防员觉得火还是太大,需要州出面帮忙了。地方应急运行中心会帮忙联系州应急运行中心(State Emergency Operations Center,简称State EOC)调动州范围内的消防车前来帮助。州应急运行中心仍然是协调者。现场指挥官仍然是机场的一个消防员。因为州应急运行中心的文字介绍中写了:

“The local incident command structure directs on-scene incident management activities and maintains command and control of on-scene incident operations.” 现场的指挥体系指导着现场的救援工作,并且保持着对现场处置的控制权。

最后,那个消防员觉得火烧的太大,需要联邦政府出面了。那么怎么办呢?如果应急事件超过了(或者可能超过)州的解决能力,那么联邦政府会成立一个Joint Field Office (JFO),我不知道应该翻译成什么,反正就是一个联邦层面用于协调各个地方政府、州政府、社会团体、无政府组织、联邦机构的临时协调中心。各个部门派代表成立统一协调小组Unified Coordination Group (UCG)。注意这个时候UCG仍然是一个协调者。现场指挥官仍然是那个消防员。因为UCG的介绍里是这样说的:

“Although Unified Coordination is based on the ICS structure, it does not manage on-scene operations. Instead, it focuses on providing support to on-scene response efforts and conducting broader support operations that may extend beyond the incident site.” 虽然,UCG统一协调小组是建立在ICS现场指挥之上,但是UCG并不管理现场处置。相反地,UCG注重于为现场提供支援,以及为可能出现在事发现场之外的情况提供支援。

============总结=============

美国把现场指挥者Commander和协调者Coordinator分得特别清楚。现场指挥可以一直保持不变(当然,如果那个消防员觉得撑不住了也可以换人指挥)。事发现场的指挥者不会因为上级政府资源的加入而失去指挥权,这样可以保证专业性、保持决策的连贯性。相反,协调者是有层次关系的,上级资源统一协调下级资源。当地协调不了的事情,就被州代替了,州协调不了的事情,就被联邦政府代替了。

按照老外教员的原话说:That‘s the beauty of the structure.

我也觉得这样的结构更科学,总比让从不参加演练的领导亲临一线,坐镇指挥要好。

============花絮=============

美国人也有头疼的时候,那就是牵扯到军方。教员给我们说了个例子(不一定是真的):有个地方出现暴动,警察处置不了,联邦政府派出了部队帮忙。但是警察和士兵没在一起训练过,双方对”Cover Me“这句话的反应是不一样的。警察的反应是:一个警察端着枪,如果对方开枪,警察则回击,如果对方不开抢,则另一个警察移动。但是军方”Cover Me“的意思是:一个士兵狂开抢,形成火力压制,同时另一个士兵移动。结果那天一个警官对着一个士兵说”Cover Me“。大家可以想象结果。可见,应急培训和演练多么重要啊。

关于颠簸

前几天值班时,听说南航有个航班遭遇颠簸,造成有人受伤。我看了航班号和它的航路,这个航班从广州来上海,走一号航路。我猜,如果如传说20分钟左右受到颠簸的话,大概在TOC之后一点(有人说到不了巡航,我只是根据计划推算的,是否到的了不重要),0600Z左右。

下面内容为事后诸葛

首先,我看预告图,中低空和高空,看看有没有预报的颠簸?

如图上广州东边虽然没有直接标明颠簸,但是画了CB。CB代表了中度或重度颠簸。

再看看WAFS预报的颠簸:

WAFS预报都是集中在上海的高空区域,和高空图上的急流吻合,广州区域很干净。

再看看雷达图,大约在LMN G471 XEBUL附近有回波:

===============================================

总结:
1)从WAFS的数据上没有看出广州有严重的颠簸,但是在预告图和雷达图都反应出那个区域有CB。所以我猜颠簸是由CB引起的。按我们原先的工作程序,如果飞行计划中有几个点的颠簸指数超过某个数值的时候,就要提醒机组颠簸。我猜这个颠簸指数应该是由WAFS或别的风温数据给出的。目前的情况看,WAFS似乎不能给出CB内的颠簸指数(没做过当天的计划,还需求证)。所以这个工作流程对CB的颠簸是没有防范作用的。

2)颠簸是一种很难预测的东西,只能预报颠簸的范围,不可能预报颠簸的地点和时间。

3)中国为什么没有机组报告制度?“PIREPS”。当天,当我听说南航的这个颠簸事件后,我不知道颠簸的具体地点在哪?严重到什么程度?因为我们的后续航班都是走一样的航路的。如果能建立其良好的飞行员报告制度和公布获取报告的网站,对后续的机组和签派放行都帮助很大。

===============================================

顺便再说一点中国特色的东西:南航颠簸发生后,要求每个签派员检查颠簸的提醒情况,算是亡羊补牢吧。其实签派的提醒都是一种无奈,没有流畅的机组报告,遇到颠簸区了,又不能随便改航路改高度。我们能做的只有“提醒”了。这就是中国签派的现状。不出事是应该的,出了事一棒子拍死你,同时又不给你避免出事的手段,也不想着建立“机组报告”之类的体系。雷雨、颠簸、积冰和流控还会发生,防不胜防,签派的工作,只求自保。

最高职责(Highest Duty)

我曾经是一个不喜欢看书的人。现在因为工作关系,不得不翻看好多资料。这本《最高职责》是在微博上看到介绍的,我买来放在床边,空闲的时候读读,花了大约1个月读完,写的很好。也许这本书对于民航以外的人来说没什么兴趣,但对业内人读起来,就像读一本老朋友的日记。

我记得,在那架飞机迫降在河里的新闻出现在头条时,我正在值班。我拿出QRH查看了一下水上迫降的检查单,又拿出应急手册找找我应该做什么。作为一名关在没窗户的小黑屋里的签派(书中也是这样描写的)我能做的很少。

这本书给我的最大启发不是如何把飞机成功的迫降在水上,而是有一位民航机长,面对生活的艰难,公司福利的下降,仍然能以最高的安全水平完成每次飞行,默默无闻。这种对职业的态度是我钦佩的。

书中写到一张幸运纸条:“宁可延误,不要事故”。这句话一定会在今后的工作中伴随着我。

关于滑水

滑水(Hydroplaning ):就是水对轮胎刹车的影响。对于机轮的滑水分为:
1.粘性滑水(Viscous):在一个非常非常平的、光滑的表面上,有一层很薄的水,轮胎的速度可能很低。轮胎无法穿过这个水层,造成如同在冰面上一样的滑行。
2.动态滑水(Dynamic):在一个至少2.5毫米的表面上,轮胎以一个高速度在水上滑行,当速度大约为轮胎气压(PSI)的平方根的9倍时,轮胎就会和地面不接触了,造成滑水。
3.还原滑水(Reverted rubber):可能发生在速度很低时,由于轮子和水层的摩擦造成的热量把水层变成了蒸汽,使轮胎无法和地面接触,同时,热量使轮胎上的橡胶变成了一种原始的未固化状态。

伊春空难对民航系统的影响

好吧,我承认我是标题党。这么大的题目我可写不了,我只是写一些我手边工作制度上的改变。1:鸡西机场站调打电话来要CRJ的落地标准,和CRJ的侧风标准。我说这些标准我们公司的签派都会控制的。对方说也要帮我们把把关,是他们领导要求的。2:公司安运部出了一个提高部分机场落地标准至新机长标准的文,这些机场涉及到:短跑道,无盲降,飞场压。但是我猜安运的人不知道大连也是飞场压的,结果就是这两天总是纠结于天气标准。然后安运又出一文曰:将提高标准之机场减少,且只提高非精密近进标准。朝令夕改是管理大忌,而且安运的人是否知晓飞行程序设计这件东西。我猜是不知道的,因为他们提高的标准是300米。国内落地标准都是来源于英里,1SM = 1600M,  1/2SM=800M,请问300M是多少SM?为什么定300M?是不是拍脑袋决定的?

希望伊春空难会对航空公司和局方提高运行管理水平有积极的影响,而不是越走越远。