工作这些年，越来越感觉到，工作中的差错不是简单因为技术不到位，不是简单因为责任心不到位，而是因为群体性、制度性的懒惰、偏见、妥协造成的。
在讲述今天这个案例之前，先来说一下“Problem Ownership”的概念。
这个“Problem Ownership”的概念，是在我翻译一本讲安全管理的书的前言时学到的。在中国的文化中，如果你说“这个人有问题”，往往默认“问题”出自这个人自己身上。就如同说“这个人很有钱”一样。
但是，从逻辑上说，“Problem”，可以分为“Ownership”、“Fault”、“Responsibility”。简单举个例子：
你隔壁家的熊孩子打碎了你家的窗子。
你的窗子坏了，所以你“拥有问题”，“Ownership”。
熊孩子砸坏了窗，所以是熊孩子的“错”，“Fault”。
熊孩子的爸爸可以赔偿窗子的钱，所以熊爸有“责任”，“Responsibility”。
通过这种思路，大家不难发现，解决问题的关键，是找的“责任”。其他两个要素并不会让事情向好的方向发展。
假设没找到熊爸，熊爸不会主动承担责任，反正坏的窗子又不是熊爸家的。你可以对熊孩子百般职责，甚至惩罚“Punishment”。但是熊孩子可以不听啊，你能拿一个孩子怎么办呢。路人会说：“谁让你家的窗子那么易碎，你只能自认倒霉”。最后你无奈自己掏钱修好了玻璃，并且不得不加装了防撞网，窗子变得不像窗子了。或许发展到你心理变态，开始报复社会，用石头砸别人家的窗户。
综上所述，平时生活工作中，问题的“Ownership”和“Fault”是显而易见的，也是简单粗暴的，也被“领导”以为是“行之有效”的。而有责任解决问题的人“Responsibility”，往往躲在幕后。
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案例是这样的：
某个航班机组手上的飞行计划航路和提交给ATC的FPL航路是不一样的，造成了航班飞错航路。
为什么飞行计划航路和FPL航路会不一样呢？
因为签派员在制作计划后，航路更改，自动生成了CHG报文，但是CHG报文发送前，签派员人工删除了CHG的第15项。造成飞行计划的航路没有与FPL报文相同。
为什么要发CHG报文，而不直接发一遍FPL报呢？
因为要使用CDM协调时间，提早3小时发送FPL报，等飞行计划计算完毕后，根据新的FPL生成CHG报。
为什么签派员手工删除CHG的15项呢？按理说直接发送自动生成的CHG报，就能够修改FPL的航路啊？
因为中南转报中心不接受CHG航路15项，必须发送CNL报文后重新发送FPL。如果发送CHG的15项，那么CHG报文会被REJECT。为了减少被REJECT的次数，制定了临时措施，要求签派员对比新老航路是否有区别，如果仅仅是高度的区别，那么可以删除第15项再发送CHG。避免一次REJECT。
正巧前一天使用了外籍机组航路，总成当天先发送的FPL模版报文和飞行计划航路真的不一样，系统成功的生成CHG报文，但是签派员习惯性地删除了其中的15项。造成发送的航路和系统不符。
首次FPL发送的航路：….G471 PLT A599 ELNEX G204….
飞行计划航路：….G471 XEBUL H22 DST B221 SHZ G204….
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从上面的案例可以看，问题的Ownership在公司。问题的Fault在签派员没有认真比对航路，造成漏发CHG15项。
那么谁是问题的“Responsibility”呢？我觉得至少有：
1、CDM制度。个人觉得CDM仍然是个封闭、低效的系统，没能做到公平和开放，同时首次提交FPL的要求时间过早，实际飞行计划还没做好，公司为了抢时间，不得不先发送“模版”FPL，之后再次CHG。造成了存在“新旧报文”这样的怪胎。
2、中南转报中心。转报中心无法直接处理CHG航路15项的原因不得而知，但是我觉得既然CHG是合法报文，那么就应该处理。不处理CHG15项，反而REJECT报文的做法，是造成需要频繁对比“新旧报文”的原因。
3、内部流程的制定者。也许是无奈+偷懒，流程设计者将内部流程设计成依靠人力比对航路一致性。人总有疲劳、疏忽、懒惰的时候。
4、系统落后。系统假告警过多，造成签派员养成忽视问题的“习惯”。
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感悟：
在我做部门的安全管理工作时，经常会发现类似的案例，或大或小。我有时也会因为无奈和偷懒，制定一些“无耻”的应对措施。因为我感到无力，难以发现、解决那个躲在幕后的Responsibility。这就是为什么我对国内的安全管理是持悲观态度的。
